Muchos retirados se vuelven seleccionables para Medicare o se anotan en él aun mientras que prosiguen teniendo seguro médico de su empleador o el de su cónyuge o de otros programas de seguro del gobierno. Esto es con perfección admisible. No obstante, plantea la pregunta: ¿Qué empresa de seguros paga primero las facturas médicas?

Si tiene Medicare y otra cobertura de salud, debe entender en qué momento Medicare es su seguro primordial, de qué forma marcha con otros seguros y qué debe hacer para cerciorarse de que su cobertura no caduque y no se pierda esenciales beneficios

¿Qué es la coordinación de beneficios?

Cuando tiene más de una manera de seguro médico, cada plan de seguro se conoce como pagador. En el momento en que un adjudicatario tiene más de un pagador, trabajan juntos por medio de reglas conocidas como coordinación de beneficios. Las reglas establecen qué plan paga primero.

¿Qué son un pagador primario y un pagador secundario?

Si tiene más de un plan de seguro médico, la coordinación de beneficios determina cuál es el pagador primordial y cuál el secundario:

  • El seguro que paga primero (pagador primario) paga hasta los límites de su cobertura.
  • El que paga seguidamente (segundo pagador) solo paga si hay gastos que no cubrió el asegurador primario.
  • Posiblemente el pagador secundario (que puede ser Medicare) no pague todos y cada uno de los costos no cubiertos.
  • Si su plan de salud grupal o cobertura de salud para retirados es el pagador secundario, posiblemente deba anotarse en la Parte B de Medicare antes que su seguro pague.

Conforme con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), si la aseguradora primordial no paga el reclamo inmediatamente (en general en los ciento veinte días), su médico u otro distribuidor puede mandarle la factura a Medicare. Medicare puede hacer un pago condicional para abonar la factura y después recobrar los pagos que debería haber hecho el pagador primario.

¿En qué momento es Medicare el pagador primario?

Determinar si Medicare es el pagador primario depende de múltiples cosas. Ahora se hallan muchas, mas no todas y cada una, las circunstancias que pueden requerir la coordinación de beneficios con Medicare.

Tienes Medicaid y Medicare:

  • Medicare paga primero y Medicaid paga segundo.

Tiene sesenta y cinco años o más y tiene cobertura de plan de salud grupal de su empleo actual o el de su cónyuge:

  • Si el empleador tiene veinte o más empleados, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga seguidamente.
  • Si el empleador tiene menos de veinte empleados y no es una parte de un plan de salud grupal de múltiples empleadores o múltiples empleadores, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga seguidamente.

Pertenece a un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) o de Organización de distribuidores preferidos (PPO) mediante su empleador y consigue servicios fuera de la red del plan del empleador:

  • Posiblemente ni el plan ni Medicare paguen si recibe atención fuera de la red del plan de su empleador. Ya antes de salir de la red, llame a su plan de salud grupal para descubrir si cubrirá el servicio.

Tiene sesenta y cinco años o más, está retirado y tiene cobertura de plan de salud grupal del empleador actual de su cónyuge:

  • Si el empleador de su cónyuge tiene veinte o más empleados, el plan de su cónyuge paga primero y Medicare paga seguidamente.

Tiene menos de sesenta y cinco años, está discapacitado, está retirado y tiene cobertura de un plan de salud grupal de su empleador anterior:

  • Medicare paga primero y la cobertura de su plan de salud grupal (retirado) paga seguidamente.

Tiene menos de sesenta y cinco años, está discapacitado, está retirado y tiene cobertura de un plan de salud grupal conforme el empleador actual de un familiar:

  • Si el empleador tiene cien o más empleados, el plan de salud de conjunto grande paga primero y Medicare paga seguidamente.
  • Si el empleador tiene menos de cien empleados y no es una parte de un plan de salud grupal de múltiples empleadores o múltiples empleadores, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga seguidamente.
  • Si el empleador es una parte de un plan de salud grupal de múltiples empleadores o múltiples empleadores, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga seguidamente.

Tiene Medicare debido a enfermedad nefrítico en etapa terminal (ESRD) y cobertura de plan de salud grupal (incluyendo un plan de jubilación):

  • Cuando es seleccionable o está en su derecho a Medicare debido a ESRD, a lo largo de un periodo de coordinación de hasta treinta meses, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga seguidamente. Tras el periodo de coordinación, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga seguidamente. Si originalmente consiguió Medicare debido a su edad o una discapacidad que no sea ESRD, y su plan de salud grupal era su pagador primordial, aún paga primero cuando se vuelve seleccionable debido a ESRD.

Tiene cobertura de plan de salud grupal, consiguió Medicare por el hecho de que cumplió sesenta y cinco años o debido a una discapacidad (que no sea ESRD), y ahora tiene ESRD: la cobertura que pagó primero debido a su edad o discapacidad que no es ESRD aún paga primero cuando se vuelve seleccionable para Medicare debido a ESRD:

  • Si originalmente consiguió Medicare debido a su edad o una discapacidad (que no sea ESRD) y Medicare pagó primero, Medicare prosigue pagando primero aun cuando sea seleccionable para Medicare debido a ESRD.
  • Si originalmente consiguió Medicare debido a su edad o una discapacidad (que no sea ESRD) y su plan de salud grupal pagó primero, prosigue pagando primero cuando es seleccionable debido a ESRD.

Tiene Medicare debido a enfermedad nefrítico en etapa terminal (ESRD) y cobertura COBRA:

  • Cuando es seleccionable o está en su derecho a Medicare debido a ESRD, a lo largo de un periodo de coordinación de hasta treinta meses, COBRA paga primero. Medicare paga seguidamente, en tanto que la cobertura de COBRA se sobreponga a los primeros treinta meses de elegibilidad o derecho a Medicare conforme la ESRD.

Está cubierto por Indian Health Services (IHS) o un distribuidor de IHS:

  • Si tiene cobertura de un plan de salud grupal por medio de un empleador que tiene veinte o más empleados, el plan de salud grupal paga primero y Medicare paga seguidamente.
  • Si tiene cobertura de un plan de salud grupal por medio de un empleador que tiene menos de veinte empleados, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga seguidamente.
  • Si tiene un plan de salud grupal a través del autoseguro tribal, Medicare paga primero y el plan de salud grupal paga seguidamente.

Ha tenido un accidente en el que está implicado un seguro sin culpa o de responsabilidad civil:

  • El seguro sin culpa o el seguro de responsabilidad paga primero, y Medicare paga seguidamente por los servicios relacionados con el accidente o la lesión.

Está cubierto por la compensación para trabajadores debido a una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo involucrada:

  • La compensación para trabajadores paga primero por los servicios o artículos relacionados con el reclamo de compensación para trabajadores. Medicare puede efectuar un pago condicional, un pago que debe devolverse a Medicare cuando se efectúa un pacto, fallo, adjudicación u otro pago.

Es un veterano y tiene beneficios de veteranos:

  • Normalmente, Medicare y VA no pagan por exactamente el mismo servicio o artículos. Medicare paga por los servicios o artículos cubiertos por Medicare. Temas de Veteranos paga por servicios o artículos autorizados por VA.

Está cubierto por TRICARE:

  • Para militares en servicio activo anotados en Medicare, TRICARE paga primero por los servicios o artículos cubiertos por Medicare y Medicare paga seguidamente.
  • Para militares en servicio inactivo anotados en Medicare, Medicare paga primero y TRICARE puede abonar seguidamente.
  • TRICARE paga primero por los servicios o artículos de un centro de salud militar o cualquier otro distribuidor federal.
  • Para militares en servicio activo anotados en Medicare, TRICARE paga primero por los servicios o artículos cubiertos por Medicare y Medicare paga seguidamente.
  • Para militares en servicio inactivo anotados en Medicare, Medicare paga primero y TRICARE puede abonar seguidamente.
  • TRICARE paga primero por los servicios o artículos de un centro de salud militar o cualquier otro distribuidor federal.

Tiene enfermedad del pulmón negro y está cubierto por el Programa Federal de Beneficios del Pulmón Negro:

  • El Programa Federal de Beneficios para el Pulmón Negro paga los servicios relacionados con el pulmón negro. Medicare paga primero por todos los otros cuidados de la salud que no guardan relación con la enfermedad del pulmón negro.

Tiene continuación de cobertura COBRA:

  • Si tiene Medicare por el hecho de que tiene sesenta y cinco años o más o pues tiene una discapacidad que no sea una enfermedad nefrítico en etapa terminal (ESRD), Medicare paga primero.
  • Si tiene Medicare basado en ESRD, COBRA paga primero. Medicare paga seguidamente en tanto que la cobertura de COBRA se sobreponga a los primeros treinta meses de elegibilidad o derecho a Medicare conforme la ESRD.

¿De qué forma sabe Medicare que tiene otra cobertura?

Medicare no sabe de forma automática si tiene otra cobertura. No obstante, las compañías de seguros deben informar a Medicare cuando son responsables de abonar primero sus reclamaciones médicas.

CMS le recomienda que informe a su médico ya otros distribuidores si tiene cobertura de salud aparte de Medicare. Esto les va a ayudar a mandar sus facturas al pagador adecuado para eludir demoras.

En ciertos casos, su distribuidor de atención médica, su empleador o su empresa aseguradora pueden hacerle preguntas sobre su cobertura actual a fin de que puedan reportar esa información a Medicare. Asimismo puede reportar su información de cobertura llamando al Centro de Restauración y Coordinación de Beneficios (BCRC) al número gratis 1-ochocientos cincuenta y cinco-setecientos noventa y ocho-dos mil seiscientos veintisiete. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-ochocientos cincuenta y cinco-setecientos noventa y siete-dos mil seiscientos veintisiete.

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